Johdanto

Väitöstutkimukseni sai alkunsa opettajan työssä kohtaamastani haasteesta. Sairaanhoitajaopintojen siirryttyä ammattikorkeakouluun asetettiin opiskelijan ammatillisen kasvun ja kehittymisen ohjaukselle uudenlaisia vaateita. Näitä tuli ammattikorkeakouluja koskevasta lainsäädännöstä, jossa ammattikorkeakoululain neljäs pykälä määrittää ammattikorkeakoulun tehtäväksi antaa korkeakoulutusta ammatillisiin asiantuntijatehtäviin (Ammattikorkeakoululaki 351/2003). Ammatillisen kasvun ja kehittymisen ohjaukselle muodostui vaateita myös sairaanhoitajan osaamista koskevista suosituksista, joita esittivät sosiaali- ja terveysministeriö (2000) ja opetusministeriö (2001). Myös ammattikorkeakoulun opetuksen sisältöä koskevat tutkimukset asettivat ohjaukselle vaateita (esimerkiksi Volanen 1992). Sairaanhoitajaksi kasvua ja kehittymistä oli tutkittu runsaasti Suomessa, mutta suurin osa siitä tutkimuksesta oli kohdistunut opistotasoisessa koulutuksessa saavutettuun osaamiseen ja valmiuksiin. Suurin osa tästä tutkimuksesta oli tehty koulutuksen näkökulmasta, niissä oli haettu vastausta koulutuksen kehittämiseen. Siirtyessäni opettajaksi ammattikorkeakouluun koin itselläni olevan riittämättömästi tietoa opiskelijan kokemasta ammattiin kasvusta ja kehittymisestä kokonaisuutena. Tutkimustehtäväkseni muodostui opiskelijan ammatillisen kasvun ja kehittymisen kuvaaminen opiskelijan näkökulmasta, mahdollisine kehittymisen vaiheineen.



Ammatillinen kasvu ja kehittyminen


Ammatillisessa kasvussa ja kehittymisessä voidaan erottaa jaksoja, joita ovat ammatin valinta, ammattiin kasvaminen ja ammatissa kehittyminen. Tässä tutkimuksessa mielenkiintoni kohdistui ammattiin kasvamisen jaksoon, koulutuksen aikaiseen kehittymiseen. Ammattiin kasvaminen ja kehittyminen on prosessi, jossa yksilö rakentaa ammatillista tietämystään ja kykyään toimia sairaanhoitajana. Tämä on osa ihmiseksi kehittymisen prosessia, jossa yksilö reflektoi omaa toimintaansa suhteessa muihin toimijoihin. Ammattiin kasvaminen ja kehittyminen on yksilöllisenä prosessina sidottu aikaan ja tapahtuu sosiaalisessa vuorovaikutuksessa, hoitotyön kulttuurissa tiettynä historiallisena aikana. Reflektoidessaan kokemuksiaan hoitotyössä opiskelija jäsentää toimintatilannetta ja toiminnan päämääriä yhä uudelleen suhteessa aikaisempaan tietämykseensä ja ymmärrykseensä (Mezirow 1995, 23; Jarvis 1997, 13; Karma-Järvinen 1999, 40). Käytännön työelämässä tapahtuvassa harjoittelussa hankittujen kokemusten reflektion kautta opiskelija voi ymmärtää omaa toimintaansa todellisessa toimintaympäristössä ja suhteuttaa oman toimintansa muiden toimintaan ja työkokonaisuuteen (Kolb 1984, 34–35; Peltomäki 1996, 53–74; Wenger 1998, 215–216).



Ammatillisen kasvun ohjaus


Opiskelijan ammatillisen kasvun ja kehittymisen ohjaus tapahtuu kahden ihmisen välisessä vuorovaikutuksessa, parhaimmillaan dialogina (Lairio & Puukari 2001, 12). Opiskelija kehittyy vähitellen itseohjaukseen, mutta tarvitsee opintojen aikana tukea ja rohkaisua kehityksessään. Ammattikorkeakoulun opettajan tehtävänä on kuunnella ja olla läsnä, mutta myös näyttää suuntaa ja rohkaista tietoiseen kriittiseen ajatteluun, tutkimaan erilaisia vaihtoehtoja (Moitus, Huttu, Isohanni, Lerkkanen, Mielityinen, Talvi, Uusi-Rauva & Vuorinen 2001, 27). Opiskelija sosiaalistuu käytännön harjoittelunsa aikana hoitotyön työyhteisön jäseneksi ja sairaanhoitajan rooliin rakentaen identiteettiään sairaanhoitajana. Identiteetin muodostaminen on yksilöllinen, mutta yhteisöstä ohjautuva ammattiin kasvamisen ja kehittymisen prosessi, jossa tietoisuus oman kehittymisen vaiheista ja rohkeus oman kehittymisen tutkimiseen ovat edellytyksenä.



Tutkimusaineisto


Väitöstutkimukseni aineisto muodostui (Coyne 1997) kuuden ammattikorkeakoulun hoitotyön koulutusohjelman opiskelijoiden kirjoittamista eläytymistarinoista (n = 171). Opiskelijat kirjoittivat tarinan työpäivästään sairaanhoitajina. Tarinat on kirjoitettu vuoden 2001 syksyllä ja vuoden 2003 syksyn lopussa, joulukuussa. Aineisto analysoitiin grounded teoria – menetelmää käyttäen (Charmatz 2000). Analyysi tehtiin tietokoneavusteisena (Kelle & Laurie 1995).



Ammatillisen identiteetin muodostaminen


Kehittyessään sairaanhoitajaksi opiskelija rakensi itselleen ammatillista identiteettiä. Ammatillinen identiteetti sisälsi sairaanhoitajan toimintaympäristön, toiminnan päämäärän ja arvot, suhteen potilaaseen ja itse toiminnan. Opiskelija muodosti vaiheittain ammatillista identiteettiään ymmärtäessään tulevaa työtään aina uudella tavalla ja muuttaessaan sen seurauksena toimintaansa. (Ora-Hyytiäinen 2004.) Identiteetti rakennetaan Wengerin (1998) mukaan osallistumalla käytännön yhteisön toimintaan ja käyttämällä yhteisiä välineitä (reification), kuten yhteisön ammattitermejä, lomakkeita, tarinoita, sääntöjä, projektiota jne. Identiteetti rakennetaan yhteisöllisessä oppimisessa ja merkityksenannossa. Hall (1999, 39) esittää postmodernin ajan identiteettiä häilyvänä ja koostuvan useista jatkuvasti muotoutuvista identiteeteistä. Tässä tutkimuksessa (Ora-Hyytiäinen 2004) opiskelijan ammatillinen identiteetti näyttäytyi selkeänä, eheänä ja varmana. Muodostaessaan identiteettiä opiskelija on monen ristiriitaisen aineksen keskinäisessä kilpailussa ja jatkuvan julkisen arvioinnin kohteena. Varma identiteetti on Rönnholmin (1999, 24) mukaan osoituksena yksilön löytämästä sopusoinnusta näiden ristiriitaisten ainesten välillä. Tässä tutkimuksessa (Ora-Hyytiäinen 2004) opiskelijan oma ainutkertaisuus, hänen persoonallinen identiteettinsä ei tullut näkyviin, vaan ammatin perinteeseen ja kulttuuriin sidoksissa oleva identiteetti, joka on vahvasti kiinni hoitotyön tämän hetkisessä ajassa ja tilanteessa. Identiteetti ei sisältänyt toimintaa suhteessa hoitotyön tulevaisuuteen tai hoitotyön kehittämiseen. Tutkimusaineistoni perusteella esitin sairaanhoitajaksi kasvun ja kehittymisen ydinprosessiksi ammatillisen identiteetin kehittymisen prosessia. Sairaanhoitajaksi kehittymisen ydinkäsite on ammatillinen identiteetti, mutta kehittymisen ympäristö on kehittymiselle keskeinen. Suurin osa sairaanhoitajan työpäivää kuvaavista tarinoista sijoittui fyysisesti laitosmaiseen ympäristöön. Ympäristön toimintakulttuuri, toimintaa ohjaavat arvot, toiminnan suhde potilaaseen, toiminnan organisoinnin tapa ja tiedonkulku olivat kehittymiselle merkittäviä ympäristön elementtejä. (Ora-Hyytiäinen 2004.)



Ammatillisen identiteetin vaiheet


Ammattikorkeakoulussa hoitotyön koulutusohjelman opiskelijan identiteetti muodostui vaiheittain.
Ensimmäisessä vaiheessa opiskelijalla ei ole vielä ammatillista identiteettiä, hänellä on auttajan rooli. Hän ei koe kuulumista vielä mihinkään, ei työpaikkaan, ei työntekijöihin, ei hoitajiin, eikä sairaanhoitajiin. Tarinoissa sairaanhoitaja ei toimi ammatillisesti, vaan maallikon tapaan. Myöskään toiminnan päämäärää tai arvoja ei voitu tunnistaa. Näiden tarinoiden sairaanhoitajalla oli kuitenkin tarve olla auttajana. Lääkäri ja potilaat tarvitsivat hänen apuaan. Toimintaympäristö oli useita toimintaympäristöjä sisältävä, samanaikaisesti esimerkiksi päivystys ja vanhusten osasto laitosympäristössä. Opiskelijan kokemus työstä sisältää paljon voimakkaita, negatiivisia ja positiivisia tunteita. Sairaanhoitajan potilas on yksittäinen ihminen. Ensimmäinen vaihe sijoittuu aivan opiskelun alkuun, jolloin opiskelija ei ole vielä ollut käytännön harjoittelussa. (Ora-Hyytiäinen 2004, 66–68.)

Toisessa vaiheessa opiskelijalle on muodostunut ammatillinen identiteetti. Hän kokee kuulumista hoitajiin tai sairaanhoitajiin. Näissä tarinoissa sairaanhoitaja toimii yhdessä muiden hoitajien kanssa potilaiden päivittäisissä toiminnoissa puolesta tehden. Toiminnan organisointi tapahtuu tehtävistä käsin ja toiminta on liukuhihnamaista potilaiden pesemistä, syöttämistä ja kuivittamista. Tässä vaiheessa sairaanhoitaja suoritti myös lääkkeiden jakamista ja sairaanhoidollisia toimenpiteitä, mutta vastuu niistä on yhteinen. Sairaanhoitaja kuuntelee raporttia. Työhön liittyviä tunteita ei ole enää näissä tarinoissa. Toiminnan päämääränä on organisaation hyvän edistäminen siten, että tehtävät tulevat suoritetuiksi ajallaan ja päiväohjelman aikataulu toteutuu. Sairaanhoitajan potilaana on joukko passiivisia hoidon kohteita. Toinen vaihe sijoittuu opintojen toisen vuoden alkuun, jolloin opiskelijat ovat olleet käytännön harjoittelussa pitkäaikaishoidossa. (Ora-Hyytiäinen 2004, 66–68.)

Kolmannessa vaiheessa sairaanhoitajan toimintaympäristönä on osasto, joko pitkäaikaishoidossa tai akuuttihoidossa. Myös potilaan koti on sairaanhoitajan toimintaympäristönä. Arvokkaana sairaanhoitajan toiminnassa on tehokkuus: tehtävien suorittaminen ajallaan, aikataulussa pysyminen ja toiminnan sujuvuus. Kaikissa toimintaympäristöissä toiminnan organisointi tapahtui tehtävistä käsin. Tässä vaiheessa sairaanhoitajalla on yksilönä vastuu omasta toiminnastaan, joka sisältää raportointia suullisesti muille hoitajille, sairauksien hoitamista, tutkimusten ja mittausten tekemistä, näytteiden ottoa ja lääkehoidon toteuttamista. Lääkärin kierto oli eniten aikaa vievä tehtävä työpäivässä, lääkärin kierrolle valmistauduttiin, kierrolla avustettiin lääkäriä ja kierron jälkeen määräykset toteutettiin. Potilaat olivat joukko passiivisia hoidon kohteita, mutta yksittäinen potilas kohdattiin osastolle tulo- ja osastolta lähtövaiheessa sekä kotisairaanhoidossa kotikäynnillä. Sairaanhoitaja toimii näissä tarinoissa yksin, mutta osana yhteisöä. Sairaanhoitaja koki kuulumista hoitajiin tai sairaanhoitajiin. Tämä vaihe sijoittuu kolmannen opintovuoden alkuun, jolloin opiskelijat ovat jo olleet käytännön harjoittelussa erikoissairaanhoidossa. (Ora-Hyytiäinen 2004, 66–68.)

Neljännessä vaiheessa sairaanhoitajan toimintaympäristönä on erilaisia sairauden hoitoon erikoistuneita ympäristöjä, joko laitosmainen psykiatrinen, vanhusten tai kehitysvammaisten osasto, tai päivystysyksikkö tai tehostetun kotisairaanhoidon yksikkö. Sairaanhoitajalla on vastuu yksikön tai moduulin toiminnasta. Arvokkaana nähdään toiminnan sujuvuus ja tehokas toiminta. Sairaanhoitajan toiminta on raportointia suullisesti muille hoitajille, mittausten ja tutkimusten tekemistä, lääkehoidon toteuttamista ja lääkärin kiertoon liittyvien valmistelevien, avustavien ja määräyksiä toteuttavien toimien suorittamista sekä muiden hoitajien auttamista potilaan perushoitamisessa. Sairaanhoitajan potilaana on joukko passiivisia hoidon kohteita. Työhön liittyviä tunteita ei tässä vaiheessa kuvattu lainkaan. Tämä vaihe sijoittui opiskelijan neljännen opintovuoden alkuun. (Ora-Hyytiäinen 2004, 66–68.)

Neljännessä vaiheessa oli nähtävissä myös toisenlainen ammatillinen identiteetti. Koko aineistossa (n = 171) näitä tarinoita oli vain neljä. Sairaanhoitaja oli potilaaseen suuntautunut ja arvioi omaa toimintaansa potilaasta käsin. Näiden tarinoiden sairaanhoitaja arvosti toimintaympäristössään muita ammattilaisia ja osasi käyttää heitä hoitamisessa potilaan hyväksi. Toimintaympäristönä oli laitosmainen vanhusten pitkäaikaishoidon osasto, psykiatrinen kuntoutuskoti, alkoholistien kuntoutuskoti sekä iho- ja allergiasairaalan vastaanotto- ja päiväosasto. Näissä tarinoissa sairaanhoitaja kohtasi potilaana toisen ihmisen. Arvokkaana nähtiin potilaan hyvän edistäminen. Nämä tarinat oli kirjoitettu opintojen neljännen opintovuoden alussa. (Ora-Hyytiäinen 2004, 66–68.)

Viidennessä vaiheessa aivan valmistumisen kynnyksellä voitiin vielä tunnistaa aineistosta ristiriitainen siirtymävaiheen identiteetti. Näissä tarinoissa ei ollut kuvattu sairaanhoitajan toimintaa. Sen sijaan niissä oli kuvattu runsaasti työhön liittyviä tunteita, enimmäkseen negatiivisia. Tarinoissa tuotiin esille palkan ja työmäärän välinen epätasapaino, taloudellisten säästöjen aiheuttamat henkilökuntasupistukset, nuoriin hoitajiin kohdistetut joustovaatimukset ja työsuhteiden väliaikaisuus sekä loman kertymättömyys. Osaamiseen liittyvät odotukset, joita asetetaan nuorelle vastavalmistuneelle hoitajalle, koettiin epärealistisina. Odotukset synnyttävät hoitajassa epävarmuutta ja pakottavat opiskelemaan työajan ulkopuolella. Ihmisten mielikuvat sairaanhoitajasta koettiin voimakkaasti poikkeavina todellisuudesta. (Ora-Hyytiäinen 2004, 66–68.)



Pohdinta


Ammattikorkeakouluopiskelijan ammattiin kasvun ja kehittymisen ohjausta toteuttava opettaja ohjautuu omasta käyttöteoriastaan käsin (Kosunen 1994; Husu 2002; Hogan, Rabinowitz & Craven 2003). Opettajien käyttöteoriat ovat yksilöllisiä ja henkilökohtaisia, mutta ne sisältävät yhteneviä piirteitä. Aineistoon ankkuroitu teoria opiskelijan vaiheittaisesta sairaanhoitajaksi kasvusta ja kehittymisestä auttaa opettajaa tarjoamaan opiskelijalle mahdollisuuksia tietoiseen kehittymisensä tarkasteluun ja kriittiseen arviointiin. Opiskelijan tietoisuus tekemistään havainnoista ja niiden tulkinnoista sekä näistä muodostamistaan merkityksistä on tärkeää. Opiskelijan tulee kyetä yhdistämään teoreettinen oppiaines ammatin työhön siten, että hän voi perustella tavoitteellista toimintaansa. Teoreettisen oppiaineksen yhdistäminen tapahtuu havainnon tulkinnassa ja sille muodostetussa merkityksessä. Kokemuksen muuntaminen oppimiseksi tapahtuu tietoisen ja kriittisen reflektion avulla. Opettajan ohjaus kohdistuu opiskelijan käytännön harjoittelussa vahvasti tietoisuuden lisäämiseen ja teoreettisen oppiaineksen integraatioon hoitotyössä.

Opiskelija ei rakenna identiteettiään tyhjiössä, vaan häntä ohjaavat hoitotyön ja työyhteisön kulttuurit. Voimakkaasti normitettu kulttuuri ja sitä tukevat ammattilaiset sanelevat ”oikean” toiminnan arvoineen ja tapoineen. Opiskelija joutuu käytännön harjoitteluissaan sosiaalistumaan useisiin työyhteisöihin ja Karttusen (1999) tutkimuksen mukaan omaksumaan nopeasti kulloisenkin yhteisön toimintatavat voidakseen tulla hyväksytyksi yhteisössä. Sosialisaatio voi olla tiedostamatonta sopeutumista tai tietoista, kriittistä ja reflektoivaa (Buckenham 1998; Taylor, Westcott & Bartlett 2001). Opiskelijan tulisi kuitenkin kyetä myös pohtimaan ja arvioimaan työyhteisön toimintatapoja ja niiden perusteluja. Törmän (1996) mukaan toimintatapojen tai normien kyseenalaistaminen ei riitä, vaan yhteisten tulkintojen ja merkitysten muodostaminen kehittäisi opiskelijan ajattelua.

Tutkimuksessani rakentamani aineistoon ankkuroitu teoria ammattikorkeakouluopiskelijan vaiheittaisesta kasvusta ja kehittymisestä sairaanhoitajaksi osoittaa erityisesti kaksi koulutukselle asetettua odotusta toteutumattomiksi. Toinen odotus sisältyy sairaanhoitajan ammatin arvoperustaan. Tässä tutkimuksessa (Ora-Hyytiäinen 2004) sairaanhoitajan toiminnan suhde potilaaseen ei muodostunut sellaiseksi kuin se oppikirjoissa kuvataan. Potilaana oli joukko passiivisia hoidon kohteita suurimmassa osassa opiskelijoiden tarinoita aivan koulutuksen viime hetkiin saakka. Onko potilas tällaisessa roolissa sairaanhoitajan työssä käytännön työelämässä? Hännisen (2000) mukaan sairaanhoitajiin ammattiryhmänä kohdistuu voimakkaita myyttejä ja kulttuurisia rooliodotuksia. Myös ammattiryhmällä on oma kulttuurinsa, joka määrittää sen, mitä arvostetaan. Näistä muodostuu ns. ihannerooleja. Jokainen ihminen haluaa potilaana ollessaan olla aktiivinen, hoitoonsa osallistuva yksilö. Myös lainsäädännön ohjaus on tässä selkeä.

Toinen koulutukselle asetettu odotus on ammattikorkeakoulusta valmistuneen osaaminen oman työn kehittämisessä. Vaikka käytännön työelämässä tällä hetkellä paljon viestitetään runsaasta työn kehittämistoiminnasta, niin tässä aineistossa (Ora-Hyytiäinen 2004) sairaanhoitaja ei osallistunut työpäivänsä aikana mihinkään kehittämistoimintaan yhdessäkään tarinassa, joita oli kuitenkin 171 kappaletta kuudesta eri ammattikorkeakoulusta ympäri Suomea. Jos tarkastellaan tätä seikkaa vasten ammattikorkeakoulutukselle asetettuja odotuksia, niin herää kysymys miksi oman työn tutkiminen ja kehittäminen eivät ole osa ammattikorkeakoulusta valmistuvan opiskelijan ammatti-identiteettiä? Myöskään mitään ammattien välistä toimintaa tarinoiden sairaanhoitajilla ei ollut. Saavatko opiskelijat käytännön työharjoittelussaan mahdollisuuden osallistua kehittämistoimintaan aidosti kehittäjinä? Pitääkö meidän kuitenkin ymmärtää, että kolmessa ja puolessa vuodessa ehtii oppia yhden ammatin edellyttämät työtehtävät ja muodostaa itselleen ammatillisen identiteetin? Tässä ammatillisessa identiteetissä pitäisi kuitenkin olla oman työn tutkiminen ja kehittäminen ohjaavana arvona (Mahlamäki-Kultanen, Lylynperä & Virta 2001), muussa tapauksessa vain siirrämme olemassa olevaa toimintatapaa seuraavalle sukupolvelle.

Perinteistä tapaa olla käytännön harjoittelussa ja ohjata käytännön harjoittelua pitää tarkastella kriittisesti uudelleen. Käytännön harjoittelussa oppiminen voi olla opettajan, opiskelijan ja työelämän toimijan yhteinen olemassa olevan käytännön työtoiminnan tutkimus- ja kehittämisprojekti, jossa työtoimintaa tutkitaan tietoisesti eri näkökulmista ja teoreettisen tiedon avulla pyrkien tuottamaan työtoimintaa koskevaa uutta tietoa ja ymmärrystä.