Artikkelissa tarkastellaan arvioita kansalaisten hyvinvoinnin rakentumisesta vuoteen 2015 mennessä sekä sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottamisessa tapahtuneita muutoksia sosiaali- ja terveydenhuollon johdon näkökulmasta. Palvelujen ja tuen tuottamisen muutoksia tarkastellaan seudullisten ja monitoimijaisten ratkaisujen suhteen. Esitetyt tulokset pohjautuvat pääosin vuoden 2005 Sosiaalibarometriin. Sosiaalibarometri on ilmestynyt vuosittain vuodesta 1991 lähtien. Se luo laajaa ajankohtaiskuvaa kansalaisten hyvinvoinnista ja palveluista sosiaalitoimen, terveyskeskusten, Kelan toimistojen, työvoimatoimistojen sekä sosiaali- ja terveysjärjestöjen johdon näkökulmasta.

Seudulliset ja monitoimijaiset ratkaisut palveluntuottamisessa vahvistuneet

Julkisten palveluntuottajien odotukset kansalaisten hyvinvoinnin rakentumisesta vuoteen 2015 mennessä kohdistuvat enemmän yksityisten yritysten ja järjestöjen tuottamiin palveluihin ja tukeen. Vastaavasti julkisen sektorin merkityksen arvioidaan vähenevän. Toinen keskeinen elementti hyvinvoinnin rakentumisessa tulevaisuudessa on palvelujen ja tuen tuottaminen kuntien keskinäisessä tai kuntien ja valtion välisessä yhteistyössä. Lisäksi epävirallisen tuen muotojen kuten vapaaehtoistoiminnan, vertaistuen ja naapuriavun merkityksen arvioidaan nykyisestään kasvavan. Kansalaisten oma vastuu hyvinvoinnista on jo tällä hetkellä arvioitu suureksi ja sen arvioidaan tulevaisuudessa myös lisääntyvän. Omatoimisuuden ja itseavun merkitys nähdään tällä hetkellä ja tulevaisuudessa tärkeimpänä tekijänä hyvinvoinnin rakentumisessa.

Kansalaisten hyvinvoinnin toteuttamisessa welfare mix -tyyppiset palveluratkaisut ovat olleet tavoitteena usean vuoden ajan. Kuntia on kannustettu pitkään eri toimijatahojen väliseen sekä seudulliseen ja kuntien väliseen yhteistyöhön. Sosiaalibarometrin mukaan kuntien sosiaalitoimessa ja terveyskeskuksissa seutukuntayhteistyö ja monitoimijaiset palvelujentuottamisratkaisut ovat vahvistuneet. Kuntien toimintastrategiat eroavat kuitenkin paljon toisistaan. Seutukuntayhteistyö on yleisempää terveyskeskuksissa kuin sosiaalitoimessa. Kaksi terveyskeskusta kolmesta kertoi kunnan tuottavan terveyspalveluja seutukuntayhteistyönä. Usein seudullisesti järjestettäviä terveyspalveluja ovat terveyskeskuspäivystys, erikoissairaanhoito, erikoislääkäripalvelut, röntgenpalvelut ja työterveyshuolto.

Kuntien sosiaalitoimista puolet kertoi tuottavansa sosiaalipalveluja seutukuntayhteistyössä, joista tyypillisimpiä ovat pienille asiakasryhmille suunnatut, erityisosaamista vaativat palvelut. Näitä palveluja ovat erityissosiaalityö, mielenterveys- ja kriisipalvelut sekä kehitysvammaisten palvelut. Muita usein seutukunnallisesti järjestettyjä palveluja ovat lasten ja nuorten erityispalvelut kuten lastenvalvojat, sijaishuolto, perhe- ja kasvatusneuvola sekä A-klinikka- ja muut päihdepalvelut. Seudulliseen palveluntuottamiseen soveltuvat myös neuvontapalvelut kuten sosiaali- ja potilasasiamiespalvelut sekä talous- ja velkaneuvonta. Kuntien suunnitelmissa on tehdä myös uusia avauksia seudullisen yhteistyön suuntaan.

Kolmasosa kunnista tuottaa sosiaalipalveluja usean eri tahon yhteistyönä. Yhteistyössä monitoimijaisesti tuotetaan usein A-klinikka- tai muita päihdepalveluja, perheneuvolatoimintaa tai vanhuspalveluja. Eri tahojen yhteistyötä on hyödynnetty myös erityispalveluissa kuten lastensuojelutyössä ja mielenterveyspalveluissa. Monitoimijaisia ratkaisuja käytetään usein sosiaaliasiamiestoiminnassa, velkaneuvonnassa ja nuorten työpajatoiminnassa. Joissakin kunnissa monitoimijaisia ratkaisuja kokeillaan hankkeina.

Seudullisuuden ja alueellisuuden korostuminen näkyvät myös kuntien hyvinvointistrategisessa otteessa. Vastanneista kunnista kolmasosa on mukana seudullisessa tai maakunnallisessa hyvinvointistrategiatyössä ja lähes yhtä suuri osuus on mukana sellaisen valmistelussa. Seudullisuus ja alueellisuus hyvinvointipoliittisena otteena ovat muihin hyvinvointistrategioihin ja hyvinvointiohjelmiin nähden selvästi nousussa. Seudullisissa erillisohjelmissa on mukana tai niitä valmistelee kymmenesosa vastanneista kunnista.

Ostopalvelujen määrä kasvussa

Yksityiset palveluntuottajat jaetaan niiden oikeudellisen muodon mukaan yksityisiin yrityksiin ja järjestöihin. Järjestöjen ja yritysten tuottamat sosiaali- ja terveyspalvelut ovat lisääntyneet vahvasti 1990-luvun alusta lähtien (Kauppinen & Niskanen 2005). Yksityisiltä palveluntuottajilta hankittavien ostopalveluiden määrä näyttää kasvaneen etenkin sosiaalipalveluissa. Vuonna 2004 kuntien sosiaalitoimista 88 prosentilla ja terveyskeskuksista 68 prosentilla oli ostopalvelusopimuksia järjestöjen kanssa. Yritysten kanssa ostopalvelusopimuksia oli lähes kaikilla kuntien sosiaalitoimista ja terveyskeskuksista. Sosiaali- ja terveystoimen ostopalvelusopimukset ovat lisääntyneet etenkin yritysmuotoisten palveluntuottajien kanssa. Sosiaalitoimen ostopalvelusopimukset järjestöjen kanssa ovat myös olleet kasvussa.

Julkiset palveluntuottajat joutuvat sisämarkkinasäännösten pohjalta kilpailuttamaan palvelun tarjoajan, kun ne hankkivat palveluita muilta toimijoilta. Sosiaali- ja terveydenhuollon johto ei anna tukea palvelujen aggressiiviselle kilpailuttamiselle ja ulkoistamiselle, vaan palvelujen ulkoistamisen toivotaan olevan maltillista. Terveyskeskusten johto korostaa sosiaalitoimen johtoa useammin palvelujen kunnallista tuottamista. Sosiaalitoimen johto kannattaa ostopalvelujen ja kilpailuttamisen lisäämistä terveyskeskusten johtoa useammin. Sosiaalijohtajista 72 prosenttia ja terveyskeskusten johdosta 59 prosenttia on valmis lisäämään ostopalveluja ja kilpailuttamista. Palvelujen kilpailuttamista ja ostopalvelujen lisäämistä kannattavat etenkin kaupunkimaiset, 10 000 - 40 000 asukkaan kunnat.

Muutosten pohdintaa

Seudulliset ja monitoimijaiset palveluratkaisut ovat vahvistuneet kunnissa. Erilaiset welfare mix-tyyppiset palveluratkaisut ovat yleistyneet ja tulevat arvioiden mukaan myös lisääntymään tulevaisuudessa. Monen toimijatahon yhteiset ponnistelut ihmisten hyvinvoinnin turvaamiseksi ovat tarpeen. Kaikkiaan kehitys koskettaa edelleenkin vain osaa kuntia. Lisäksi kuntien toimintastrategiat vaihtelevat paljon.

Seudullisilla ratkaisuilla on pyritty turvaamaan erityispalvelujen saatavuus. Kehityksen kääntöpuolena saattaa olla erityisesti haja-asutusalueiden kunnissa välimatkojen kasvu palveluihin. Asukkaiden huolena on, että kuntien palveluyhteistyö etäännyttää ja kallistaa palveluja entisestään (Siltaniemi ym. 2005). Toisaalta yhteistyöllä uskotaan pystyvän paremmin turvaamaan ja kehittämään sosiaali- ja terveyspalveluja sekä muita hyvinvointia tukevia palveluja (emt.). Seudullisten ratkaisujen vaikutuksia kansalaisten hyvinvointiin ja palveluihin ei ole kokonaisuudessaan arvioitu riittävästi. Myös kunta- ja palvelurakenneuudistus tulee muokkaamaan seudullista palvelujen tuottamista, osin purkaen olemassa olevia rakenteita ja osin luomalla uusia.

Vuoden 2005 Sosiaalibarometrin tuloksissa näkyy ostopalvelusopimusten ja eri tahojen tuottamien palvelujen vahvistuminen julkisen palvelutuotannon rinnalla. Palvelujen laadun ja jatkuvuuden varmistamiseksi keskeisiksi tekijöiksi nousevat hallittu kilpailuttaminen ja kuntien valmiudet kilpailuttaa palveluja. Vuoden 2004 Sosiaalibarometrissahan sosiaalijohdosta noin kolmannes arvioi kilpailuttamisella olleen kielteisiä vaikutuksia. Kilpailuttamisen koettiin uhkaavan palvelujen jatkuvuutta ja joustavuutta. Kilpailuttamisen ei myöskään katsottu soveltuvan kaikkiin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Lisäksi kilpailuttamista pidettiin työläänä ja byrokraattisena. Viidennes piti kilpailuttamisen vaikutuksia myönteisinä. Myönteiset arviot liittyivät erityisesti kustannustietoisuuteen ja palveluiden hinta-laatu – suhteen paranemiseen. Palvelutarjonnan nähtiin paikoitellen myös monipuolistuneen. Loput eivät nähneet kunnassaan kilpailuttamisella erityisiä vaikutuksia, erityisesti siksi, ettei omalla alueella ollut todellisia vaihtoehtoja ja palvelujen yksityisiä tarjoajia. Kunnat toivoivatkin kilpailuttamisen rajojen ja pelisääntöjen selkiytyvän sosiaali- ja terveyspalvelujen lähtökohdista. Palveluja ulkoistettaessa olisi myös aiheellista pohtia, mitä tapahtuu ehkäisevälle työlle.